Borderline-Persönlichkeitsstörung (F 60.31)

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (engl.: borderline = Grenzlinie, in diesem Zusammenhang also fließende Krankheits-Grenze zwischen Psychose (Geisteskrankheit) und rein seelisch bedingter neurotischer Störung) sind diagnostisch zu einer höchst unscharfen, vieldeutigen und damit zu mancherlei zusätzlichen Fehldeutungen und Irrtümern verleitenden Sammel-Kategorie geworden. Dass man in den maßgeblichen Kreisen von APA und WHO (siehe unten) nun auch noch die übergeordnete Kategorie der Persönlichkeitsstörungen ins Gespräch bringt, hat einer allseits befriedigenden diagnostischen und klassifikatorischen Zuordnung bisher nicht viel geholfen - im Gegenteil.
Um was handelt es sich und was kann man tun?
- Beschwerdebild: Die Amerikanische Psychiatrische Vereinigung (APA) geht in ihrem DSM-IV vor allem beschreibend (inhaltlich hält man sich hier wohlweislich erst einmal zurück) von einem durchgängigen Muster von Instabilität hinsichtlich Selbstbild (wer bin ich eigentlich?), Stimmung und zwischenmenschlichen Beziehungen aus. Deshalb auch die begriffliche Gleichsetzung von Borderline-Persönlichkeitsstörung bzw. emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus, wie es die WHO formuliert. Entscheidend sind dabei folgende Merkmale (Zusammenfassung aus WHO- und APA-Kriterien):
So genannte Identitätsstörung, d. h. ausgeprägte und andauernde Instabilität der Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung (was bin ich, was bin ich wirklich, wie sehe ich mich und wie sehen mich andere?). Impulsivität in potentiell selbstschädigenden Bereichen: Geldausgabe, Sexualität, Alkohol-, Rauschdrogen-, Medikamenten- und Nikotinmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, "Fressanfälle" u.a. Neigung, sich ständig in intensive, dafür aber letztlich instabile Beziehungen einzulassen, oft mit der Folge entsprechender psychosozialer bzw. gemütsmäßiger Krisen. Einer der Gründe des ständigen Wechsels liegt in der Neigung die Menschen entweder zu idealisieren oder zu entwerten. Und in der Tendenz zu ewigen Streitereien und Konflikten mit anderen, vor allem dann, wenn die impulsiven ("unvernünftigen") Wertungen und Handlungen unterbunden oder getadelt werden. Vor allem aber auch in der Neigung zu Ausbrüchen von Wut oder Gewalt mit der Unfähigkeit, solch explosives Verhalten wirkungsvoll zu kontrollieren (z. B. heftige Zornesausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen). Ferner Schwierigkeiten, Handlungen oder Reaktionsweisen beizubehalten, die nicht unmittelbar belohnt werden. Dazu eine unbeständige, ja unberechenbare Stimmung bzw. immer wiederkehrende reaktive Verstimmungen (z. B. hochgradige Missstimmung, Reizbarkeit oder aggressive Angstreaktionen, die gewöhnlich einige Stunden, selten mehr als einige Tage andauern). Schließlich ein fast chronisches Gefühl innerer Leere, wiederholte Selbstverletzungsversuche, Selbstmordandeutungen oder -drohungen, mehrfache suizidale Handlungen, manchmal sogar durch wahnhafte Vorstellungen ausgelöst.
Auf jeden Fall handelt es sich hier um enge inhaltliche Beziehungen zu den Gemütsstörungen (affektiven Störungen wie Depressionen und Manie) sowie zu den schizophrenen Psychosen. Und im Persönlichkeitsbereich fallen immer wieder Überschneidungen auf mit den schizotypischen, histrionischen (früher hysterischen) und antisozialen Persönlichkeitsstörungen (siehe diese).
- Behandlung: Die Therapieerfolge halten sich in Grenzen. So eingeschränkt bis aussichtslos aber, wie man das früher beurteilte, ist es nach den wissenschaftlichen Untersuchungen und damit auch therapeutischen Erfahrungen der letzten Jahre nicht mehr. Es gibt sogar Borderline-Spezialstationen, wenngleich noch gering an Zahl und damit Aufnahme-Kapazität.
Die besten Erfolge hat man offenbar durch mehrjährige (!) und nicht zu dicht aufeinander folgende Psychotherapie-Stunden, die sich vor allem der ständig wechselnden (wenngleich letztlich immer wieder gleich belastenden) Problembereiche im Alltag (Partnerschaft, Familie, Nachbarschaft, Beruf, Freundeskreis) widmen.
Ein spezifisches Behandlungsprogramm ist beispielsweise die so genannte dialektisch-behaviorale Therapie (DBT), in der man verschiedene verhaltenstherapeutische Modelle und Methoden kombiniert. Fachbegriffe: Problemlöse- und Fertigkeitstraining, Emotionsexposition, Kontingenzmanagement, kognitive Techniken der Identifikation und Veränderung von dysfunktionalen kognitiven Schemata (z. B. "ich bin halt unmöglich, es nützt ja doch alles nichts"). Einzelheiten zu diesen Stichworten siehe die entsprechende Fachliteratur.
Das für Borderline-Patienten typische "Schwarz-weiß-Denken" soll vor allem durch dialogische Vermittlung abgebaut werden, d. h. statt des "entweder-oder" ein "sowohl-als-auch", was den Alltag erleichtert und die "sturen" und letztlich selbstzerstörerischen kompromisslosen Reaktionen abmildern hilft.
Spezifische Behandlungs-Ansätze in der Einzel- und Gruppentherapie konzentrieren sich vor allem auf problematische Formen der Beziehungsgestaltung (das Hauptproblem der Borderline-Patienten), was sich am besten im Kontakt mit den primären Bezugspersonen (Partner, Eltern, Geschwister, Kinder, aber auch Nachbarn und Arbeitskollegen) bearbeiten lässt.
Bei den Therapeuten ist jedenfalls eine ständige "Wachsamkeit" geboten, die zwar "verstehende Nähe" erlaubt, gleichzeitig ab klare Grenzen setzt und besonders dem bekannten manipulativem Verhalten der Borderline-Patienten widersteht (heute der "wunderbarste Arzt" und die "einzige Rettung", morgen die "größte Enttäuschung" u.ä.).
Medikamentös geht man bei Borderline-Patienten sehr vorsichtig vor. Beruhigungsmittel sind schon wegen ihrer Sucht-Gefahr ein Problem und helfen auf Dauer auch nicht weiter, schon gar nicht bei dieser speziellen Wesensart. Geht die Borderline-Symptomatik mehr in Richtung schizophrener Psychose oder ängstlich-depressiver Ausprägung kann man versuchen mit Neuroleptika oder Antidepressiva etwas gegenzusteuern (wobei sich aber gerade Borderline-Patienten oft als ausgesprochen nebenwirkungs-empfindlich erweisen). Bei chronischer Gemüts-Instabilität und vor allem bei ausgeprägter und damit auch gesellschaftlich schädigender Impulsivität bis Aggressivität werden auch Lithiumsalze oder Carbamazepin empfohlen.